問診票 受診日 : 西暦 年 月 日
お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 体重：＿＿＿＿＿Kg 基礎疾患： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
生年月日：西暦 ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 勤務先、学校名など： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保護者のお名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 連絡用の携帯電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
郵便番号 〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
車種とナンバー、色： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身近なコロナ感染者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 無 不明
妊娠していますか？： はい＿＿ケ月 いいえ 喫煙歴 : 無 過去にあり 喫煙中
当てはまる症状に○印をつけ、わかる範囲内で症状発現時期と消失時期を記載してください
症状記載例 ： 症状を〇で囲み 〇月〇日～ 〇月〇日or昨夜から 等と記載
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発熱：最高 ℃ 咳： |
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倦怠感： 頭痛： のど痛： |
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下痢/嘔気/嘔吐： 味覚 臭覚異常： |
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その他： |
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ワクチン接種歴 ： 記載例 3回接種202２年6月6日 ファイザー ⇒ 3回目 ファイ. ２０２２年 6月6日 最後の接種日時など 回目 . 年 月 日 |
ご家族（同居の方）について教えてください
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お名前/続柄 |
年齢 |
基礎疾患 |
ワクチン接種回数 |
症状の有無 |
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以下は当院記載事項 : 重症化リスク： 有 なし 入院の必要性： 有 なし
抗原検査（定性）： 陽性 陰性 PCR検査 ： 陽性 陰性 Ct値 / ４５
酸素飽和度: ％ 重症度： 軽症 中等症 重症